Farmacoterapia da insônia: classes, mecanismos e racional clínico

Farmacoterapia da insônia: classes, mecanismos e racional clínico

A escolha do hipnótico depende menos da potência e mais do encaixe entre mecanismo, fenótipo da insônia, perfil do paciente e disponibilidade regulatória local.

• Z-drugs (agonistas seletivos do receptor benzodiazepínico) · Zolpidem, eszopiclona e zaleplona — modulação α1 GABA-A: Atuam como agonistas preferenciais da subunidade α1 do receptor GABA-A, potencializando a condutância de cloreto com perfil mais hipnótico e menos miorrelaxante que os benzodiazepínicos. Zolpidem encurta latência, eszopiclona atua sobre manutenção e zaleplona (T½ ~1h) é útil para insônia inicial. Em abril/2019 a FDA emitiu Boxed Warning sobre comportamentos complexos do sono. Zolpidem e eszopiclona estão disponíveis na ANVISA. Sateia et al., J Clin Sleep Med 2017;13(2):307-349; FDA Drug Safety Communication, abr/2019.
• Benzodiazepínicos hipnóticos · Temazepam, estazolam, triazolam — agonismo GABA-A não seletivo: Ligam-se de forma não seletiva às subunidades α1, α2, α3 e α5, somando efeito hipnótico, ansiolítico, miorrelaxante e amnéstico. Reduzem latência e despertares, mas suprimem N3 e, de modo variável, REM. Cursam com tolerância, dependência, rebote e maior risco de quedas em idosos. Triazolam é raramente usado hoje no Brasil. Critérios de Beers AGS 2023; Sateia et al., J Clin Sleep Med 2017.
• DORAs — antagonistas duais do receptor de orexina · Suvorexante, lemborexante e daridorexante: Bloqueiam de forma reversível os receptores OX1R e OX2R da orexina/hipocretina, desativando o sistema promotor de vigília. Suvorexante (FDA ago/2014), lemborexante (FDA dez/2019) e daridorexante (FDA jan/2022) reduzem latência e despertares preservando arquitetura do sono, com menor risco de dependência. Nenhum DORA possui registro ANVISA até 2026. Muehlan et al., Sleep Med Rev 2023.
• Agonistas seletivos de melatonina · Ramelteona e tasimelteona — MT1 e MT2: Ramelteona (FDA jul/2005) e tasimelteona (FDA jan/2014, aprovada para Non-24-Hour Sleep-Wake Disorder) são agonistas potentes dos receptores MT1 e MT2 do núcleo supraquiasmático, modulando o relógio circadiano sem ação GABAérgica. Têm perfil de segurança favorável, sem dependência ou rebote. Nenhum dos dois tem registro ANVISA ativo no Brasil. Williams et al., Drugs 2016.
• Melatonina exógena (suplemento) · Cronobiótico mais que hipnótico clássico: Na maior parte das jurisdições é comercializada como suplemento. Atua em MT1 e MT2 reforçando o sinal endógeno do escuro, com efeito mais consistente em distúrbios do ritmo circadiano (jet lag, trabalho em turnos) do que em insônia primária. No Brasil, a ANVISA regulamentou como suplemento alimentar a partir de out/2021, com dose máxima de 0,21 mg/dia (RDC 839/2023). Auld et al., Sleep Med Rev 2017;34:10-22; ANVISA RDC 839/2023.
• Doxepina em baixa dose · Silenor 3-6 mg — antagonismo H1 dominante: Em doses subantidepressivas de 3-6 mg (FDA mar/2010), a doxepina comporta-se como antagonista predominante do receptor H1, suprimindo o tônus de vigília histaminérgico. Atua sobre manutenção do sono e despertares precoces. Sem potencial de abuso, é uma das poucas opções recomendadas pela AASM 2017 com qualidade de evidência razoável. Yeung et al., Sleep Med Rev 2015.
• Trazodona off-label para insônia · SARI — antagonismo 5-HT2A, H1 e α1 em baixas doses: Em doses de 25-100 mg predomina antagonismo 5-HT2A, 5-HT2C, H1 e α1-adrenérgico, gerando sedação robusta. É das prescrições mais comuns para insônia no mundo real, sobretudo em quadros comórbidos com depressão. A AASM 2017 emite weak recommendation against o uso rotineiro em insônia crônica do adulto. Sateia et al., J Clin Sleep Med 2017; Jaffer KY et al., Innov Clin Neurosci 2017.
• Anti-histamínicos OTC · Difenidramina e doxilamina — H1 não seletivo: Antagonistas não seletivos de H1 com forte atividade anticolinérgica central, produzem sedação rápida porém com tolerância em poucos dias. Em idosos associam-se a confusão, retenção urinária, e maior risco de quedas. A AASM 2017 emite weak recommendation against difenidramina. Critérios de Beers AGS 2023; Sateia et al., 2017.

Vale lembrar opções off-label frequentes na prática brasileira — gabapentinoides, mirtazapina 15 mg e quetiapina em baixa dose. Em todos os casos, a farmacoterapia é coadjuvante: sem higiene do sono e TCC-I, qualquer ganho dilui e o risco de cronificação aumenta.

Aviso: A AASM 2021 (Edinger et al.) recomenda a TCC-I como primeira linha para insônia crônica em adultos; a AASM 2017 (Sateia et al.) orienta a farmacoterapia quando indicada, por tempo limitado e com reavaliação periódica.

Atendimento com Dr. David Sosa Dias

Médico psiquiatra com registro CRM-RJ 52.86494-3 e RQE 19051, residência em Psiquiatria pelo IPUB/UFRJ e mais de 15 anos de experiência clínica. Atendimento presencial no Instituto InMind, Rua Real Grandeza 108, sala 108 — Botafogo, Rio de Janeiro — e por telemedicina para pacientes em todo o Brasil, conforme diretrizes do Conselho Federal de Medicina.

Agendamento exclusivamente particular (sem convênios) pelo WhatsApp +55 21 98773-0686, de segunda a sexta, 09h às 19h. Cada caso recebe avaliação diagnóstica detalhada, plano terapêutico individualizado e acompanhamento longitudinal baseado em evidências.