Medicações para TDAH Adulto — Mecanismos e Evidência

Classes farmacológicas no TDAH adulto — mecanismos e evidência

O tratamento farmacológico do TDAH adulto opera sobre sistemas catecolaminérgicos pré-frontais (dopamina e noradrenalina). Estimulantes são primeira linha, com magnitude de efeito heterogênea (anfetaminas SMD ~0,79; metilfenidato SMD ~0,49 em adultos, Cortese 2018); não-estimulantes cobrem comorbidades, contraindicações cardiovasculares ou risco de abuso.

• Metilfenidato (Ritalina, Concerta) · Inibidor DAT/NET — primeira linha: Bloqueia transportadores de dopamina (DAT) e noradrenalina (NET), elevando catecolaminas no córtex pré-frontal dorsolateral. Aprovado FDA e ANVISA (Portaria SVS/MS 344/1998, lista A3). Formulações: liberação imediata (Ritalina, 3-4h), prolongada (Ritalina LA, ~8h) e osmótica OROS (Concerta, 10-12h). Em adultos, meta-análise reporta SMD ~0,49 (Cortese et al., Lancet Psychiatry 2018), inferior a anfetaminas. Eventos adversos relevantes: aumento de PA/FC, insônia, supressão de apetite, raros casos de priapismo e psicose induzida. Cortese S et al., Lancet Psychiatry 2018;5(9):727-738.
• Lisdexanfetamina (Venvanse) · Pró-droga anfetamínica de ação prolongada: Pró-droga inativa hidrolisada por enzimas eritrocitárias a d-anfetamina + L-lisina. A d-anfetamina é substrato do DAT/NET, induzindo efluxo reverso de dopamina/noradrenalina e redistribuição vesicular via VMAT2. Tmax ~3,5h, com duração clínica de até ~13h, reduzindo abuso por via inalatória/IV. Aprovada FDA (2007) e ANVISA (lista A3). SMD ~0,79 em adultos (Faraone, Neurosci Biobehav Rev 2018). Triagem cardiovascular prévia é obrigatória. Faraone SV, Neurosci Biobehav Rev 2018;87:255-270.
• Atomoxetina (Strattera) · Inibidor seletivo de NET, não-estimulante: Inibidor seletivo da recaptação de noradrenalina (NET); eleva indiretamente dopamina pré-frontal (NET co-recapta DA no PFC, onde DAT é escasso). Sem ação no nucleus accumbens, sem potencial de abuso e fora da lista de controle especial. Aprovada FDA (2002). Strattera foi descontinuada comercialmente no Brasil (Lilly, ~2019-2020), com acesso atual via importação. Início gradual (4-6 semanas). Útil em comorbidade com ansiedade ou tique. Bymaster FP et al., Neuropsychopharmacology 2002;27(5):699-711.
• Guanfacina XR (Intuniv) · Agonista α2A pré-frontal: Agonista seletivo dos receptores α2A-adrenérgicos pós-sinápticos no córtex pré-frontal, fortalecendo conexões da rede de função executiva (hipótese de Arnsten). Aprovada FDA para 6-17 anos como monoterapia (2009) e adjuvante a estimulantes (2011); uso off-label em adultos. Não-estimulante, sem potencial de abuso. Eventos adversos: sedação, hipotensão, bradicardia, fadiga. Descontinuação gradual obrigatória por risco de rebote pressórico. Arnsten AFT, J Pediatr 2009;154(5 Suppl):S22-S31.
• Clonidina XR (Kapvay) · Agonista α2 não-seletivo: Agonista α2-adrenérgico não-seletivo (α2A/α2B/α2C), com menor seletividade pré-frontal que a guanfacina. Aprovada FDA (Kapvay XR, 2010) para TDAH pediátrico 6-17 anos como monoterapia ou adjuvante a estimulantes; em adultos, uso off-label. Útil em comorbidade com tiques (Tourette), insônia inicial e agitação. Risco de hipotensão e sedação superior à guanfacina; descontinuação gradual obrigatória. Croxtall JD, Paediatr Drugs 2011;13(5):329-336.
• Bupropiona · NDRI fraco — off-label em TDAH: Inibidor fraco da recaptação de dopamina e noradrenalina (NDRI) com antagonismo nicotínico; o metabólito ativo hidroxibupropiona contribui significativamente ao efeito clínico. Aprovada para depressão maior e cessação tabágica; uso off-label em TDAH adulto com comorbidade depressiva ou tabagismo. Eficácia inferior aos estimulantes (SMD ~0,3-0,5). Contraindicada em epilepsia e transtornos alimentares (risco convulsivo). Verbeeck W et al., Cochrane Database Syst Rev 2017;10:CD009504.
• Viloxazina ER (Qelbree) · Inibidor NET com modulação serotoninérgica: Inibidor seletivo da recaptação de noradrenalina (NET); perfil serotoninérgico (agonismo 5-HT2C, antagonismo 5-HT2B) descrito em estudos pré-clínicos, com relevância clínica em debate. Aprovada FDA para 6-17 anos (2021) e adultos (2022); sem registro ANVISA até a data deste material. Não-estimulante, sem potencial de abuso. Pode elevar PA e FC. Nasser A et al., J Clin Psychopharmacol 2022;42(4):359-367.
• Modafinila e armodafinila · Promotor de vigília — uso off-label: Inibidor fraco de DAT com ativação de neurônios orexinérgicos hipotalâmicos e modulação histaminérgica/glutamatérgica. Aprovado FDA e ANVISA apenas para narcolepsia, apneia do sono e transtorno do trabalho em turnos. Desenvolvimento pediátrico para TDAH (Sparlon) descontinuado em 2006 após FDA sinalizar risco de Stevens-Johnson em crianças. Não aprovado para TDAH, sem suporte de diretrizes; uso off-label considerado terapia de exceção. Wang SM et al., Expert Rev Neurother 2017;17(6):603-613.

A escolha entre estimulante e não-estimulante depende de comorbidades, perfil cardiovascular (PA, FC, doença CV prévia), histórico de abuso, risco de psicose e resposta individual. Estratégias de augmentation (ex: estimulante + guanfacina) são reservadas a respondedores parciais. Decisão sempre individualizada em consulta psiquiátrica, com monitorização de eventos adversos por classe.

Aviso: Conteúdo educacional. Não substitui consulta psiquiátrica nem prescrição individualizada. Metilfenidato e lisdexanfetamina são lista A3 da Portaria SVS/MS 344/1998 (ANVISA). Em conformidade com Resolução CFM 2.314/2022.

Atendimento com Dr. David Sosa Dias

Médico psiquiatra com registro CRM-RJ 52.86494-3 e RQE 19051, residência em Psiquiatria pelo IPUB/UFRJ e mais de 15 anos de experiência clínica. Atendimento presencial no Instituto InMind, Rua Real Grandeza 108, sala 108 — Botafogo, Rio de Janeiro — e por telemedicina para pacientes em todo o Brasil, conforme diretrizes do Conselho Federal de Medicina.

Agendamento exclusivamente particular (sem convênios) pelo WhatsApp +55 21 98773-0686, de segunda a sexta, 09h às 19h. Cada caso recebe avaliação diagnóstica detalhada, plano terapêutico individualizado e acompanhamento longitudinal baseado em evidências.