Esketamina (Spravato) vs Cetamina Intravenosa — Diferenças Clínicas, Indicações e Critérios de Escolha | Dr. David Sosa

Principais aprendizados

Este texto compara esketamina intranasal (nome comercial Spravato) e cetamina intravenosa racêmica — dois antagonistas do receptor NMDA usados em depressão resistente ao tratamento (DRT). Ambos atuam sobre o sistema glutamatérgico com mecanismo distinto e complementar aos antidepressivos serotoninérgicos clássicos. Este guia é informativo puro, sem CTA para nenhuma modalidade específica — a escolha entre as duas depende de avaliação individualizada por psiquiatra intervencionista.

Pontos-chave:

• Cetamina IV racêmica: mistura R+S, uso off-label respaldado por CANMAT 2023, APA 2017, ASKP. Aplicação intravenosa em sala clínica monitorada.
• Esketamina intranasal (Spravato): enantiômero S puro, aprovada FDA em 2019 e ANVISA para depressão resistente. Aplicação intranasal em ambiente clínico com observação pós-dose.
• Custo: Spravato tem custo significativamente superior à cetamina racêmica IV (medicamento de marca vs racêmico), sem cobertura ANS obrigatória.
• Evidência: ambas têm dados robustos de eficácia em DRT; Spravato tem RCTs pivotais para registro (TRANSFORM); cetamina IV racêmica tem 20+ anos de literatura clínica acumulada (Zarate 2006, Diazgranados 2010, Wilkinson 2018).
• A escolha depende de disponibilidade local, custo, preferência do paciente e critérios clínicos específicos.

Diferenças moleculares e farmacológicas

A cetamina racêmica é uma mistura 50:50 dos enantiômeros R e S. A esketamina é o enantiômero S puro, isolado. Ambos são antagonistas não-competitivos do receptor NMDA do glutamato, mas com afinidades e efeitos distintos:

• Esketamina (S-cetamina): afinidade ~4x maior pelo receptor NMDA que R-cetamina. Efeito antidepressivo predominante via bloqueio glutamatérgico.
• R-cetamina (arketamina): menor afinidade NMDA mas efeito antidepressivo sustentado observado em modelos animais, possivelmente via BDNF/mTOR sem via NMDA direta (Zanos 2016). Ainda em pesquisa clínica.
• Cetamina racêmica: combinação dos dois efeitos — pode ter perfil clínico distinto do enantiômero isolado.

Comparativo estruturado — 10 dimensões

Perfil de segurança — o que ambas compartilham e onde diferem

Ambas as modalidades são seguras quando administradas em ambiente clínico monitorado por equipe treinada, com avaliação prévia rigorosa de elegibilidade. Compartilham perfil de efeitos adversos transitórios:

• Efeitos dissociativos (sensação de "flutuação", alteração da percepção corporal) — duração 30–60 min, resolução espontânea
• Elevação transitória de pressão arterial e frequência cardíaca — pico em 15–30 min, retorna ao basal em 60–90 min
• Náuseas, tonturas, cefaleia leve — transitórios
• Alteração cognitiva breve — retorno ao basal antes da liberação

Diferenças específicas

• Cetamina IV racêmica: efeitos dissociativos e cardiovasculares tipicamente mais intensos por sessão, mas de duração mais curta. Requer sala monitorada equipada
• Esketamina intranasal: efeitos mais suaves por sessão individual mas com uso mais frequente ao longo do tempo. Requer 2h de observação obrigatória por bula (paciente não pode dirigir depois)

Critérios de escolha entre as duas modalidades

Considerar Cetamina IV racêmica quando:

• Necessidade de resposta rápida (24–72h), especialmente em ideação suicida ativa
• Paciente prefere menor número total de sessões (6–8 induzem, manutenção espaçada)
• Custo é fator relevante (racêmica é 2–3x mais barata por sessão)
• Disponibilidade de clínica com infraestrutura de infusão IV monitorada na região

Considerar Esketamina intranasal (Spravato) quando:

• Preferência por não uso de acesso venoso
• Aceitação do protocolo de manutenção contínua (1–2x/semana ou 1x a cada 2 semanas indefinidamente)
• Custo não é fator limitante
• Disponibilidade de clínica autorizada Spravato e possibilidade de 2h de observação por sessão

Considerar outras alternativas primeiro quando:

• Não há falha documentada a ≥2 antidepressivos em dose e tempo adequados (não caracteriza DRT)
• Diagnóstico primário não é depressão maior (bipolar, esquizofrenia ativa, uso de substâncias)
• Contraindicações clínicas (hipertensão descontrolada, doença cardiovascular grave, glaucoma agudo)

O que a literatura clínica diz sobre eficácia comparada

Não há grande número de estudos comparativos diretos (head-to-head) entre cetamina IV racêmica e esketamina intranasal — a maioria dos dados são de RCTs contra placebo. Meta-análises indiretas (Bahji 2021, Correia-Melo 2020) sugerem eficácia clínica comparável em DRT, com diferenças mais operacionais que farmacodinâmicas.

Um estudo brasileiro relevante (Correia-Melo et al., J Affect Disord 2020) comparou esketamina intravenosa e cetamina racêmica IV em DRT e não encontrou diferença significativa de eficácia entre as duas — o que reforça que a via de administração e a formulação parecem mais relevantes que o enantiômero isolado.

Regulamentação no Brasil — status 2026

• Cetamina racêmica: registro ANVISA como anestésico. Uso psiquiátrico em depressão resistente é off-label, reconhecido pelo CFM como prática clínica aceita quando conduzida por médico especialista em ambiente com infraestrutura adequada, com avaliação individualizada e consentimento informado (Portaria SVS/MS 344/98 — lista B1).
• Esketamina intranasal (Spravato): registro ANVISA específico para depressão resistente. Uso conforme bula: aplicação em clínicas autorizadas com 2h de observação médica pós-dose obrigatória.
• Ambos os medicamentos são controlados (Portaria SVS/MS 344/98) e requerem prescrição especial.

Perguntas frequentes

Esketamina (Spravato) e cetamina IV racêmica funcionam pela mesma via?

Sim, ambos são antagonistas do receptor NMDA do glutamato — mecanismo distinto e complementar aos antidepressivos serotoninérgicos clássicos. A diferença é a molécula (enantiômero S puro vs mistura R+S) e a via de administração (intranasal vs intravenosa).

Qual é mais eficaz: Spravato ou cetamina IV?

Meta-análises indiretas e o estudo brasileiro Correia-Melo (2020) sugerem eficácia clínica comparável em depressão resistente. Não há estudos head-to-head de grande porte com desfecho unívoco. A escolha entre as duas é mais frequentemente operacional (custo, disponibilidade, preferência do paciente) que farmacológica.

Spravato é coberto pelo plano de saúde?

Apesar do registro ANVISA, Spravato está fora do rol obrigatório da ANS em 2026 — não há cobertura direta pela maioria dos planos. Cobertura judicial é possível em casos específicos com laudo psiquiátrico documentando falha de tratamentos convencionais. Custo por sessão é significativamente maior que cetamina racêmica IV.

Cetamina IV tem risco de dependência?

No protocolo psiquiátrico ambulatorial monitorado, com doses subanestésicas e supervisão médica, não há evidência de desenvolvimento de dependência. O risco de abuso está associado ao uso recreativo em altas doses, contexto inteiramente distinto do uso clínico. Ambas as modalidades (IV e nasal) são medicamentos controlados.

Posso escolher a modalidade que quero fazer?

Sim, mas a escolha final envolve avaliação clínica prévia rigorosa — nem toda pessoa é elegível para intervencionismo NMDA. Contraindicações: hipertensão descontrolada, doença cardiovascular grave, esquizofrenia ativa, uso ativo de substâncias, gravidez (uso off-label seletivo). O psiquiatra intervencionista discute preferências, custos, disponibilidade local e critérios clínicos para chegar à melhor decisão para o caso específico.

Onde fazer Spravato ou Cetamina IV no Rio de Janeiro?

Cetamina IV racêmica é oferecida em clínicas psiquiátricas com infraestrutura de infusão monitorada — o Instituto InMind (Rua Real Grandeza 108, Botafogo) é uma referência no Rio, com sala clínica, aferição contínua de sinais vitais e supervisão do Dr. David Sosa. Spravato requer clínica autorizada pelo laboratório detentor do registro.

Recursos relacionados no site do Dr. David Sosa

• Cetamina Intravenosa (IV/EV) — indicação, protocolo e evidência
• Depressão Resistente ao Tratamento (DRT)
• EMTr / rTMS — outra opção intervencionista em DRT
• Meu antidepressivo não funcionou — Guia de decisão
• Preços cetamina, rTMS e consulta psiquiátrica RJ 2026
• Instituto InMind — Rua Real Grandeza 108, Botafogo/RJ
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