Farmacoterapia do transtorno bipolar: estabilizadores, antipsicóticos e antidepressivos

Farmacoterapia do transtorno bipolar: estabilizadores, antipsicóticos e antidepressivos

Cada classe atua sobre vias neuroquímicas distintas, com evidências em ensaios pivotais e meta-análises.

• Lítio · Padrão-ouro em mania, manutenção e prevenção de suicídio: O lítio permanece o estabilizador de referência, com eficácia comprovada em mania aguda, manutenção e prevenção de recorrências. Atua sobre GSK-3 beta, inositol monofosfatase e sinalização neurotrófica. A meta-análise de Cipriani (BMJ 2013;346:f3646) confirmou redução de suicídio e automutilação versus placebo. O estudo BALANCE (Lancet 2010) reforçou superioridade do lítio sobre valproato em manutenção. Janela terapêutica estreita (0,6-1,2 mEq/L) exige litemia seriada. Cipriani A et al. BMJ 2013;346:f3646; BALANCE Investigators, Lancet 2010;375:385-95.
• Valproato e divalproex · Mania aguda, episódios mistos e rapid cycling: Validados por Bowden (JAMA 1994) em mania aguda, com eficácia comparável ao lítio e perfil favorável em episódios mistos e ciclagem rápida. Atuam via potencialização GABAérgica, modulação de canais de sódio e inibição de histona-desacetilases. Alvo sérico 50-125 mcg/mL. A síndrome fetal do valproato inclui defeitos do tubo neural, contraindicando uso em mulheres férteis sem contracepção segura. Bowden CL et al. JAMA 1994;271:918-24.
• Lamotrigina · Prevenção de episódios depressivos na manutenção: Maior evidência para prevenção do polo depressivo, validada por Calabrese (J Clin Psychiatry 2003) em manutenção do BD I. Bloqueia canais de sódio voltagem-dependentes e reduz liberação de glutamato. Sem indicação para mania aguda. Titulação padrão: 25 mg/dia por 2 semanas, 50 mg/dia por 2 semanas, 100 mg na 5ª, 200 mg na 6ª; metade da dose se associada a valproato, para mitigar risco de Stevens-Johnson. Calabrese JR et al. J Clin Psychiatry 2003;64:1013-24.
• Carbamazepina e oxcarbazepina · Alternativas em rapid cycling e mania refratária: Carbamazepina de liberação prolongada (Equetro) é aprovada pelo FDA desde 2004 para mania aguda e episódios mistos do BD I. Bloqueiam canais de sódio. Carbamazepina é potente indutora do CYP3A4. O alelo HLA-B*1502 associa-se a SJS/NET especialmente em populações asiáticas. Weisler RH et al. J Clin Psychiatry 2005;66:323-30.
• Quetiapina XR · Antipsicótico atípico aprovado em depressão bipolar I e II: Primeiro atípico aprovado pelo FDA para depressão bipolar, com base nos estudos BOLDER I (Calabrese, Am J Psychiatry 2005) e BOLDER II (Thase, 2006), válida para BD I e BD II. O efeito antidepressivo é atribuído sobretudo à norquetiapina, inibidora do NET. Sedação, ganho ponderal e síndrome metabólica exigem monitorização cardiometabólica regular. Calabrese JR et al. Am J Psychiatry 2005;162:1351-60; Thase ME et al. J Clin Psychopharmacol 2006;26:600-9.
• Lurasidona · Depressão bipolar I com perfil metabólico favorável: Aprovada pelo FDA para depressão bipolar I com base nos estudos PREVAIL-2 (monoterapia, Loebel 2014) e PREVAIL-1 (adjuvante a lítio/valproato). Antagonista D2, 5-HT2A e 5-HT7, com agonismo parcial em 5-HT1A. Perfil metabólico mais favorável que olanzapina e quetiapina. Deve ser administrada com refeição mínima de 350 kcal. Acatisia e náusea são adversos frequentes. Loebel A et al. Am J Psychiatry 2014;171:160-8 (PREVAIL-2); 171:169-77 (PREVAIL-1).
• Cariprazina · Agonista parcial D3-preferencial com indicação ampla: Agonista parcial dopaminérgico com afinidade D3>D2, aprovada pelo FDA para mania aguda e episódios mistos (2015) e para depressão bipolar I (2019; Durgam 2016). A seletividade D3 está associada a efeitos sobre cognição e anedonia. O metabólito ativo (DDCAR) tem meia-vida de 1-3 semanas, demandando titulação cautelosa. Acatisia, insônia e cefaleia são adversos relevantes. Durgam S et al. Am J Psychiatry 2016;173:271-81.
• Olanzapina, risperidona, aripiprazol, asenapina, ziprasidona e OFC · Antipsicóticos atípicos em mania aguda e depressão bipolar: Olanzapina, risperidona, aripiprazol, asenapina e ziprasidona são aprovados pelo FDA para mania aguda em BD I, com tamanhos de efeito robustos na meta-análise de Cipriani (Lancet 2011). Olanzapina tem maior eficácia mas pior perfil metabólico. A combinação olanzapina-fluoxetina (OFC/Symbyax) foi a primeira aprovação FDA para depressão bipolar I. Cipriani A et al. Lancet 2011;378:1306-15.
• Antidepressivos e ECT · Uso restrito em BD I; ECT em refratariedade e mania psicótica: Antidepressivos em monoterapia são contraindicados em BD I pelo risco de viragem maníaca e ciclagem rápida (consenso ISBD-APA 2013, Pacchiarotti, Am J Psychiatry); em BD II o uso é controverso. Quando indicados, devem associar-se a estabilizador. A eletroconvulsoterapia mantém papel central em mania psicótica, depressão bipolar refratária, gestantes e quadros com risco iminente de suicídio. Pacchiarotti I et al. Am J Psychiatry 2013;170:1249-62; UK ECT Review Group, Lancet 2003;361:799-808.

O lítio segue como ancoragem, sobretudo pelo efeito antissuicídio, enquanto quetiapina, lurasidona, cariprazina e OFC ampliaram o arsenal para depressão bipolar. Decisões compartilhadas e monitoramento longitudinal são essenciais para sustentar a eutimia.

Aviso: Conteúdo educacional. Estabilizadores e atípicos exigem prescrição e seguimento médicos: lítio demanda litemia, função renal e tireoidiana; valproato requer hepatograma e é teratogênico em mulheres férteis.

Atendimento com Dr. David Sosa Dias

Médico psiquiatra com registro CRM-RJ 52.86494-3 e RQE 19051, residência em Psiquiatria pelo IPUB/UFRJ e mais de 15 anos de experiência clínica. Atendimento presencial no Instituto InMind, Rua Real Grandeza 108, sala 108 — Botafogo, Rio de Janeiro — e por telemedicina para pacientes em todo o Brasil, conforme diretrizes do Conselho Federal de Medicina.

Agendamento exclusivamente particular (sem convênios) pelo WhatsApp +55 21 98773-0686, de segunda a sexta, 09h às 19h. Cada caso recebe avaliação diagnóstica detalhada, plano terapêutico individualizado e acompanhamento longitudinal baseado em evidências.